阿 片 类 处 方 药 只 有 不 到 1/3 被 服 用 ， 但 滥 用 的 情 况 依 然 存 在

美 国 阿 片 类 药 物 的 现 状 毫 不 愉 快 —— 医 生 滥 开 ， 加 剧 滥 用 。 作 为 一 种 治 疗 中 至 重 度 疼 痛 的 药 物 ， 阿 片 类 药 物 却 在 美 国 引 发 了 严 重 的 公 共 卫 生 危 机 。 1989 年 至 今 ， 阿 片 类 药 物 过 量 致 死 的 人 数 达 到 35 万 ， 相 当 于 美 国 在 二 战 中 死 亡 人 数 的 87% 。 根 据 2017 年 的 统 计 ， 美 国 每 天 有 至 少 115 人 因 此 死 亡 ， 超 过 四 成 与 处 方 有 关 。 这 常 被 归 因 于 药 企 的 推 广 、 海 外 市 场 的 流 入 、 疼 痛 医 学 的 发 展 和 病 患 的 无 知 。 本 月 刊 发 于 《 美 国 医 学 会 杂 志 · 外 科 学 》（ JAMA Surgery ） 的 一 篇 论 文 认 为 ， 问 题 可 能 出 在 处 方 剂 量 。 美 国 密 歇 根 大 学 一 个 团 队 分 析 了 密 歇 根 州 33 家 医 院 2392 名 患 者 的 数 据 ， 他 们 都 在 去 年 1-9 月 间 做 过 常 见 的 外 科 手 术 。 结 果 显 示 ， 外 科 医 生 开 出 的 阿 片 类 处 方 药 中 ， 患 者 平 均 只 服 用 了 27% 。 就 中 位 数 而 言 ， 他 们 得 到 的 药 丸 数 为 30， 但 实 际 服 用 量 只 有 9。 研 究 进 一 步 评 估 了 影 响 患 者 服 用 量 的 因 素 ， 结 果 发 现 ， 感 到 剧 烈 疼 痛 的 、 吸 烟 的 、 健 康 状 况 更 差 的 患 者 ， 往 往 服 用 量 更 大 。 不 过 ， 促 成 最 主 要 增 长 的 既 不 是 疼 痛 程 度 ， 也 不 是 手 术 强 度 或 其 他 个 人 原 因 ， 而 是 医 生 开 出 的 处 方 剂 量 。 具 体 来 说 ， 医 生 每 多 开 10 粒 药 丸 ， 患 者 就 会 多 服 用 5 粒 。 结 合 三 四 倍 于 实 际 用 量 的 处 方 量 ， 以 及 这 种 药 物 自 带 的 风 险 性 ， 这 一 发 现 不 免 令 人 胆 寒 。 结 合 以 往 多 项 研 究 ， 阿 片 类 药 物 处 方 的 理 想 剂 量 只 是 目 前 实 际 剂 量 的 43% 。 近 三 成 的 处 方 案 例 中 ， 没 有 证 据 表 明 病 患 具 有 疼 痛 或 相 关 病 症 。 相 应 地 ， 超 过 九 成 的 患 者 在 手 术 结 束 后 还 有 多 余 的 阿 片 类 药 物 ， 但 只 有 5% 的 患 者 选 择 将 剩 余 药 物 交 至 美 国 缉 毒 局 （DEA） 批 准 的 回 收 点 。 留 下 的 药 物 很 可 能 最 终 流 出 —— 在 380 万 滥 用 阿 片 类 药 物 的 美 国 人 中 ， 超 过 一 半 从 亲 戚 朋 友 那 获 取 药 物 。 选 择 自 己 服 用 的 ， 往 往 是 为 了 获 得 快 感 ， 或 仅 仅 减 缓 停 药 带 来 的 戒 断 反 应 。 同 时 他 们 也 很 可 能 会 得 上 一 些 并 发 症 ， 例 如 糖 尿 病 、 各 种 心 血 管 疾 病 、 肿 瘤 和 心 理 疾 病 ， 甚 至 死 亡 。 世 卫 组 织 估 计 ， 有 0.65% 的 阿 片 类 药 物 依 赖 者 因 过 量 服 用 死 亡 。 论 文 的 第 一 作 者 Ryan Howard 指 出 ， 此 前 其 他 研 究 表 明 ， 阿 片 类 药 物 的 处 方 量 越 大 ， 患 者 就 越 有 可 能 过 量 服 用 ， 或 出 现 药 物 成 瘾 。 综 合 这 一 发 现 ， 医 生 最 好 调 整 处 方 习 惯 ， 缩 减 处 方 量 和 实 际 用 量 的 差 距 。 至 于 为 什 么 处 方 量 与 服 用 量 会 产 生 强 关 联 性 ， 论 文 提 出 了 心 理 学 上 的 一 种 解 释 ， 即 ， 锚 定 与 调 整 启 发 式 （anchoring and adjustment heuristic）。 放 进 现 在 的 语 境 ， 这 是 指 处 于 不 确 定 情 境 中 的 病 人 会 把 医 生 的 处 方 量 会 作 为 参 照 点 （“ 锚 ”）， 并 把 估 计 服 用 量 向 其 靠 拢 。 “ 通 过 告 知 病 人 他 们 在 术 后 会 出 现 什 么 样 的 疼 痛 症 状 ， 以 及 通 过 开 出 某 种 剂 量 的 止 痛 药 ， 我 们 设 定 了 病 人 的 期 望 —— 这 种 期 望 明 显 会 影 响 他 们 术 后 处 理 疼 痛 的 方 式 。 如 果 拿 到 60 粒 止 痛 药 ， 他 们 会 觉 得 自 己 必 须 吃 掉 其 中 的 多 数 。” 本 人 也 是 外 科 医 师 的  Howard 表 示 。 另 一 名 作 者 Joceline Vu 则 指 出 ， 如 此 之 大 的 差 距 尽 管 惊 人 ， 但 在 外 科 领 域 却 不 罕 见 。 之 前 另 一 项 研 究 发 现 ， 阿 片 类 药 物 的 服 用 比 例 仅 占 总 量 的 28% ， 与 他 们 的 结 论 （27%） 非 常 相 近 。 2016 年 ， 美 国 疾 控 中 心 （CDC） 曾 发 布 指 南 ， 推 荐 使 用 非 阿 片 类 药 物 用 于 治 疗 慢 性 疼 痛 。 即 使 使 用 阿 片 类 药 物 ， 医 师 也 应 先 开 具 最 低 的 有 效 剂 量 ， 并 确 保 患 者 充 分 了 解 风 险 —— 想 法 很 好 ， 但 看 来 似 乎 效 果 一 般 。 世 卫 组 织 称 ， 阿 片 类 药 物 过 去 仅 用 于 急 性 疼 痛 和 癌 症 疼 痛 管 理 ， 过 去 10 年 ， 使 用 范 围 逐 渐 蔓 延 到 缓 解 背 部 疼 痛 等 非 癌 症 慢 性 疼 痛 。 但 也 不 是 所 有 医 生 都 爱 开 一 大 把 药 。 这 可 能 取 决 于 医 生 所 受 的 教 育 。 去 年 ， 普 林 斯 顿 大 学 的 Molly Schnell 和 Janet Currie 发 现 ， 级 别 越 低 的 医 学 院 ， 毕 业 生 开 具 的 阿 片 类 处 方 越 多 。 如 果 全 美 的 全 科 医 生 都 像 哈 佛 医 学 院 的 毕 业 生 那 样 开 药 ， 预 计 阿 片 类 药 物 处 方 量 将 减 少 56%， 过 量 死 亡 人 数 也 相 应 能 降 低 9% 。 不 过 回 到 现 实 ， 美 国 的 “ 阿 片 危 机 ” 仍 然 非 常 难 缠 。 统 计 显 示 ， 仅 占 人 口 5 % 的 美 国 消 费 了 全 球 大 约 80% 的 处 方 阿 片 类 药 物 。 一 连 串 问 题 由 此 产 生 —— 医 疗 保 险 开 销 、 成 瘾 后 戒 毒 治 疗 、 刑 事 司 法 调 查 等 领 域 产 生 的 开 支 ， 会 使 美 国 每 年 蒙 受 约 785 亿 美 元 的 经 济 损 失 。 毕 业 的 医 学 院 排 位 越 后 ， 开 的 阿 片 类 药 物 处 方 越 多 。 图 / Economist.com 美 国 各 药 品 毒 品 过 量 服 用 过 量 的 死 亡 率 （ 依 次 ： 除 美 沙 酮 外 的 合 成 阿 片 类 药 物 、 处 方 阿 片 类 药 物 、 海 洛 因 、 可 卡 因 、 可 能 导 致 成 瘾 的 兴 奋 剂 ） 图 / CDC 去 年 ， 特 朗 普 宣 布 阿 片 危 机 为 “ 公 共 卫 生 紧 急 事 件 ”。 据 华 盛 顿 邮 报 报 道 ， 今 年 9 月 ， 美 国 参 议 院 以 99-1 的 罕 见 大 比 数 投 票 ， 通 过 了 旨 在 打 击 阿 片 类 药 物 滥 用 的 一 揽 子 法 案 ， 内 容 包 括 禁 止 芬 太 尼 通 过 邮 政 运 输 进 口 、 允 许 美 国 食 品 药 品 监 督 管 理 局 （FDA） 对 阿 片 类 药 物 采 用 规 定 特 殊 包 装 、 增 加 滥 用 者 的 治 疗 机 会 等 等 。 题 图 来 自 GIPHY